ФОРМА ОБРАТНОЙ СВЯЗИ ДЛЯ ВРАЧА

Заполните форму, чтобы сообщить о нежелательном явлении (НЯ)
Как к Вам обращаться?*
Должность*
Врач, другой специалист системы здравоохранения, иное лицо, сообщающее о НЯ
Страна*
Город*
Телефон*
E-mail*
Предпочтительный способ связи*
Дата получения информации о нежелательном явлении (НЯ)
Кто принимал лекарственный препарат?*
Укажите, пожалуйста, инициалы
Пол*
Возраст*
Вес (кг)
Нарушение функции печени
Нарушение функции почек
Наличие аллергии
Вредные привычки
Лечение
Установленный диагноз (основное заболевание), код по МКБ-10
Лекарственный препарат*
Номер серии
Указан на упаковке рядом со сроком годности (со строчной буквы)
Показания к применению
Дата начала терапии*
Дата окончания терапии
Суточная доза
Кратность приема
Путь введения
Сопутствующие лекарственные препараты
Пожалуйста, укажите лекарственные препараты, принимаемые пациентом в течение последних трёх месяцев, включая препараты, которые пациент принимал самостоятельно
Описание НЯ*
Дата начала НЯ*
Дата окончания НЯ*
Предпринятые меры
Лекарственная терапия НЯ (если понадобилась)
Исход НЯ
Сопровождалась ли отмена ЛП исчезновением симптомов НЯ?
Назначался ли ЛП повторно?
Были ли у пациента подобные клинические проявления НЯ к другим ЛП?
Были ли у пациента подобные НЯ, не связанные с приемом ЛП?
Могли ли другие факторы повлиять на развитие НЯ?
Системные заболевания, медикаментозная терапия, окружающая среда, химические вещества, ионизирующее излучение, аллергия, образ жизни и т. д.
Значимая дополнительная информация