ФОРМА ОБРАТНОЙ СВЯЗИ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Заполните форму, чтобы сообщить о нежелательном явлении (НЯ)
Как к Вам обращаться?*
Страна*
Город*
Телефон*
E-mail*
Предпочтительный способ связи*
О чем Вы хотели бы сообщить?*
Кто принимал лекарственный препарат?*
Укажите, пожалуйста, инициалы
Пол*
Возраст*
Вес (кг)
Наименование препарата*
Номер серии
Указан на упаковке рядом со сроком годности (со строчной буквы)
Препарат назначил врач?
По какому показанию принимался препарат?
Как принимался препарат?
В какой дозе, сколько раз в день, сколько дней, путь введения, скорость введения и т.д.
Дата начала приема*
Дата окончания приема*
Опишите подробно нежелательное явление, симптомы*
Дата начала нежелательного явления*
Дата окончания нежелательного явления
Предпринятые меры
Без лечения, прекращен прием подозреваемого препарата, потребовалась помощь врача, потребовался прием лекарств (укажите, каких) и т.д.
Улучшилось ли состояние после прекращения приема препарата?
Возобновилось ли нежелательное явление при повторном введении препарата?
Исход нежелательного явления
Выздоровление без последствий, улучшение состояния, состояние без изменений, другой вариант
Принимал ли потребитель ранее данный препарат? Если да, то отмечались ли ранее подобные нежелательные явления?
Была ли у потребителя ранее подобная реакция на другие препараты? Если да, то на какие?
Имеются ли сопутствующие заболевания? Если да, то какие?
Принимал ли потребитель что-нибудь еще в последние 3 мес. (другие лекарственные препараты, БАД и т.д.)? Если да, то что?
Имеется ли у потребителя аллергия? На что? Как проявляется?
Имеются ли у потребителя вредные привычки? Если да, то какие?
Любая значимая, на Ваш взгляд, информация